Приложение 1
Заявка
на участие в региональном конкурсе «Наследие А.Ф.Юртова»
|
№ п/п |
|
|
|
1 |
Направляющая организация |
|
|
2 |
Номинация |
|
|
3 |
Название работы |
|
|
4 |
Фамилия, имя, отчество участника (полностью) |
|
|
5 |
Дата рождения (число, месяц, год) участника, класс |
|
|
6 |
Телефон, e-mail участника |
|
|
7 |
Фамилия, имя, отчество научного руководителя (полностью) /при наличии/ |
|
|
8 |
Место работы, занимаемая должность |
|
|
9 |
Телефон, e-mail руководителя |
|
Участник или законный представитель дают согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение уточнение, использование, распространение, обезличивание) а также иных действий, необходимых для обработки персональных Данных в рамках проведения Конкурса в соответствие с ФЗ № 152 от 27.06.2014. г. ________________ подпись
Дата Подпись
(участника или руководителя работы с расшифровкой)
